Kabızlık

Yaşamın Tadını Kaçıran Problem; Kabızlık

Kabızlığın tanımını yapmak zordur ve kişiden kişiye anlamı farklıdır. Bazıları İçin dışkı sıklığında azalma, bazıları için çok sert ve zor dışkılama, bazıları içinize dışkılarken ağrı hissetme olabilir. En basit olarak dışkılamada zorluk ya da gecikme olarak tanımlanabilir. Çocuklarda dışkılama sıklığı doğumdan sonraki ilk haftalarda günde ortalama dörtten, iki yaşına kadar ikiye ve dört yaşına kadar bire iner

Kabızlık dışkılama sıklığına göre tanımlandığında haftada üçten az dışkılama olarak kabul edilir. Bebek ve çocuklarda Roma kriterlerine göre kabızlık tanımı erişkinlerden farklıdır ve şunları içerir;1. En az iki haftadır dışkılamaların çoğunda çakıl taşına benzer sert dışkı,2. En az iki haftadır haftada iki veya daha az sayıda sert dışkılama,3. Yapısal, endokrinolojik veya metabolik bir hastalığın olmaması. Okul öncesi çocukların yaklaşık %3’ü, okul çağındaki çocukların ise %1-2’si kabızlıktan yakınır. Bildirilen insidans %0.3-8 arasında değişmektedir. Ayrıca, genel pediatri polikliniklerinin %3-5’ini, pediatrik gastroenteroloji kliniklerinin ise%25’e kadar yüksek bir oranını kabız hastaları oluşturur. Dışkı kaçırma “soiling” istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili olarak değişik terimler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalık (anatomik, organik ya da inflamatuvar, örneğin; meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit gibi) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran çocukların %5’ten daha azında sorumludur. Enkoprezis ise dört yaşından daha büyük çocuklarda kabızlığa ikincil olarak şekilli, yarı şekilli ya da sıvı dışkının istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Dışkı kaçırma olgularının %95’ten fazlasında neden enkoprezistir. Erkeklerde daha sıktır. Primer enkoprezis dışkı kontrolü hiç gelişme miş çocukları, sekonder enkoprezis ise yaşamının bir döneminde dışkı kontrolü geliştikten sonra dışkı kaçırmaya başlayan çocukları tanımlar. En çok kullanılan tanımlar bunlar olmakla birlikte bazıları enkoprezisi uygun olmayan yerlerde normale yakın miktar ve kıvamda dışkının kaçırılması olarak tanımlayarak, bundan daha çok psikolojik-gelişimsel anormallikleri sorumlu tutmaktadır. Son yıllarda enkoprezis için “rektumda dışkı birikimi olmaksızın dışkı kaçırma (nonretentive fecal soiling)” deyimi de kullanılmaktadır

 

Diskezi dışkılama sırasında aşırı ıkınmayı tanımlar. Küçük miktarda dışkı çıkarmak için saatlerce ıkınan çocukları tanımlamak için “inefektif defekasyon”, “anismus”,“anal akalazya”, “boşaltmada obstrüksiyon”, “pelvik taban dissinerjisi”, “anal sfinkter disfonksiyonu”, pelvik-taban disfonksiyonu, spastik pelvik-taban sendromu, çocukların fonksiyonel dışkı birikimi” gibi terimlerde kullanılmaktadır. Bu durumda çocuk, dışkılama sırasında eksternal anal sfinkterini ve perineal kaslarını gevşetmesi gerekirken kasar. Ağrılı dışkılamaya şartlı bir yanıt olarak mı geliştiği, yoksa gelişimsel bir olay mı olduğu bilinmemektedir.

Gelişmiş ülkelerde dışkı kaçırma sıklığı beş yaşında%3, yedi yaşında %1.5, 12 yaşında %0.8 kadardır.Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuklarda enkoprezis sıklığı %0.43 (erkek/kız: 2.28) olarak bulunmuştur.Dokuz yaşından büyük çocuklarda %0.23 oranındadır. Daha az oranda görülmesi, ülkemizde beslenmede hayvansal gıdaların daha az yer tutmasına, birçok yerde daha etkili ıkınmayı sağlayan alaturka tuvaletlerin kullanılmasına ya da ailelerin durumu saklayarak söylememesine bağlı olabilir.

Nedenleri ve etyopatogenez

Kabızlığın nedeni araştırıldığında çocukların%95’inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel kabızlık olarak adlandırılır. Kalan%5’inde ise değişik nedenler bulunur (Tablo 2). Burada fonksiyonel kabızlığın patogenezi üzerinde durulacaktır. Kabızlığı bebeklikte başlayanlarda dikkatli bir öykü alındığında başlangıçta akut bir neden (diyet değişikliği, çevre değişikliği, ateşli hastalık, dehidratasyon, yatağa bağımlılık, herhangi bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı) saptanabilir. Bu çocukların 2/3’ünden fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında da anal fissür vardır. Bu ağrı defekasyonu geciktirme/engelleme isteği doğurarak eksternal anal sfinkterin kasılmasına ve dışkının rektumda birikmesine yol açar. Rektumda biriken dışkı, devam eden sıvı emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Böylelikle bir kısır döngü başlamış olur. Rektumdan her dışkı geçişi çocukta korku yaratır ve çocuk bilinçli ya da bilinçsiz olarak bu ağrılı defekasyondan kaçınmak için dışkısını tutar. Bu dışkı tutma sırasında çocukta anormal postürler görülebilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabilmek için gluteal kaslarını kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağırma, kızarma, bacakları hiperekstansiyona ve fleksiyona getirme hareketleri gözlenebilir. Bu davranışlar aile tarafından genellikle yanlış olarak dışkılama çabası şeklinde yorumlanır. Zamanla bu davranış otomatikleşir. Olay ilerledikçe rektum büyür ve megarektum gelişir. İnek sütünde kabızlığa neden olabileceği, özellikle anne sütünden kesme döneminde kabızlığı başlayan çocuklarda akılda tutulmalıdır. Diğer tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen çocuklarda inek sütü eliminasyonu tedavide denenmelidir. Tuvalet eğitimi başladığında karşılaşılabilecek bir sorun tuvalet eğitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yıllarca sürebilir. Bu çocuklar kabız olmaya adaydır. Yapılacak şey, bazı aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi bağlamaktır. Olguların%89’u üç ay içinde tuvaleti kullanmaya başlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan önce dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidir. Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir öykü alındığında%80’den fazlasında tetikleyici stresli bir olay(kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama gibi) vardır. Aile içi davranış ve tutumlar incelendiğinde çocuğa otonomi sağlanmaması kadar, yeme ve uyuma alışkanlıklarında tam bir otonomi olması da arttırıcı nedendir. Aile yapımızda kuralları koyan genellikle babalar olduğundan, baba otoritesinin olmaması çocuk ile anne arasında simbiyotik bir ilişki yaratabilir. Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Özellikle okul çağında, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi)tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok soruna yol açabilir. Sonuçta yukarıda bahsedilen kısır döngü herhangi bir yaşta başlayabilir. Kabızlığın başlıca organik nedenleri Tablo 2’de verilmiştir. Nörolojik sorunu olan çocukların 1/3’ünde kabızlık görülür. Bunun başlıca nedeni nörolojik kontrol sistemlerinin yetersizliği, beslenmede yeterli posa alınmaması, kullanılan bazı ilaçlar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kısıtlılığıdır. Nedeni ne olursa olsun hastalık ve hareketsizlik çocuklarda akut kabızlığın başlangıcı olabilir. Otistik çocuklarda da kabızlık daha sıktır. Normal şartlarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama gereksinimi doğurur. Kronik kabızlığı olan çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve dışkı doludur. Bu çocukların rektumu, gelen dışkıya karşı duyarsızdır ve çocukta dışkılama gereksinimi olmaz. Biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği düzeyden daha fazla basınca ulaştığında, dışkı kendiliğinden iç çamaşırlarını kirletecek şekilde kaçar. Birlikte karın ağrısı ve distansiyonu olabilir. Gecikmiş mide boşalması nedeniyle iştahsızlık, bulantı ve kusma görülebilir. Çocukta ruhsal değişiklikler saptanabilir.

Değerlendirme

Öykü: En önemli nokta doğum sonrası ilk dışkılamanın ne zaman olduğudur. İlk mekonyumun 48 saatten sonra gözlenmesi araştırmayı gerektirir. Hirschsprung hastalığı (HH) olmasalar bile kabız olan çocukların yaklaşık %40’ında ilk mekonyum çıkışı 24saatten sonra olmaktadır. Aile öyküsünde ebeveynlerin yarısından çoğunda kabızlık vardır. Kabızlığın ne zaman başladığı, akut başlangıcın olup olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle enürezis için), iç çamaşırının kirlenmesi, rektal kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, anal bölgede ağrı (özellikle

dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri sorulmalıdır. Genel olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3’ü kroniktir. Yine olguların %30-50’sinde yakınmalar iki yaşından önce başlamaktaysa da, ailelerin ilk dikkatini çeken ya da onları yardım aramaya yönlendiren iki yaş sonrasında çocuğun tuvalet eğitiminin gecikmesi ve dışkı kaçırmasıdır. Erkeklerde daha sık görülmektedir. Devam eden kabızlık ve/veya dışkı kaçırma çocuğu fiziksel, psikolojik, eğitim ve sosyal yönden etkiler ve özgüvenini azaltır. Bazen çocuklar doktora kabızlık değil ishal yakınması ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda impakte olan dışkının etrafında oluşan sıvı kısmın kaçırılmasıdır. Dışkının miktarı ve kıvamı kabızlığın nedenine göre değişir. Yavaşlamış kolonik transit zamanı olanlarda dışkı daha fazla ve daha yumuşakken, fonksiyonel rektal retansiyon olanlarda dışkı miktarı daha az ve daha serttir. Normal görünümlü dışkı kaçırma varsa tuvalet eğitimiyle ilgili bir yanlışlık ya da ihmal olup olmadığının delilleri (büyümede duraklama, konuşma ve motor gecikme, fiziksel istismar bulguları) aranmalıdır.

Fizik muayene: Palpasyonla kolonda dışkı birikimi saptanabilir. Perine mutlaka fissür, deri hastalığı, analektopi ve sakral agenezis açısından incelenmelidir. İdrar inkontinansı da varsa omurga ve sakral bölge muayenesi mutlaka yapılmalıdır. İlk 48 saatte mekonyum çıkarmayan yenidoğan anal atrezi, anal stenoz, HH ve kistik fibrozis açısından değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. HH’de rektal muayeneden sonra parmak çekildiğinde fışkırma tarzında dışkılama görülebilir. Safralı kusma, karın distansiyonu, bazen enterokolite bağlı kanlı ishal saptanabilir. Daha büyük çocuklarda abdominal distansiyon ve büyüme geriliği olabilir. Mekonyum tıkaçlarının pasajı kistik fibrozisi düşündürür.

Laboratuvar: Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tetkiklerin çoğu durumun ağırlığını, bazı alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı tanı yapmaya yarar. Organik bir neden öykü ve fizik muayene ile düşünülürse, düşünülen hastalığın tanısına yönelik testler yapılmalıdır (Tablo 2).Radyoloji: Fonksiyonel kabızlıkta sadece transit zamanını göstermek ya da biriken dışkı miktarını gözlemek için yapılır. Transit zamanı için ardarda üç gün sekiz radyoopak marker içirilir ve beşinci gün düz film çekilerek filmde görülen marker sayısına göre; ağır gecikme,orta derecede gecikme, hafif gecikme ve normal olarak değerlendirilir. Ayrıca, markerlerin kaldıkları yerde önemlidir. Rektosigmoid bölgede birikim “çıkışta obstrüksiyon”, tüm kolon boyunca dağılım “pankolonik gecikme” olarak değerlendirilir. Filmlerin aileye

gösterilmesi sorunun daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Normal transit zamanı kabızlığı ekarte ettirmez. Bu radyolojik çalışma tedaviye yanıtı değerlendirmede de kullanılabilir. Kaçırması devam eden bir çocukta radyoopak marker görülmemesi fazla ilaç dozunu gösterirken, bulguların devam etmesi yetersiz tedavi ya da yanıtsızlığı gösterir. Transit zamanı radyonüklid sintigrafi ile de gösterilebilir. Manometri: Büyük çocuklarda etkisiz ıkınma gösterilebilir. Ikınma esnasında eksternal sfinkterin gevşemesi yerine kasılması gözlenir.Ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken hastalıkların başında HH gelir. HH, 5,000 canlı doğumda (hasta ebeveynlerin çocuklarında %3) bir görülür. Erkek/kız oranı4’tür. Zamanında doğan bebeklerin %94-98’i, prematürelerin%76’sı ilk 24 saatte mekonyum çıkarırken, HHolanların %94’ü çıkarmaz. Normal bebeklerin hemen hemen tamamı ve pretermlerin %98’i ilk 48 saatte mekonyum çıkarır. Yenidoğan bebeğin ilk 48 saatte mekonyum çıkarmaması, kusma (safralı olabilen) ve karında distansiyon varlığı HH’yi gösterir. Ana patoloji tutulan bölgede ganglion hücrelerinin olmamasıdır.Aganglionozis %70-80 oranında rektosigmoid bölgededir,%15 hastada total kolonik tutulum vardır. Bu belirtiler

olmadığında ya da atlandığında çocuk kusma, distansiyon ve ishal ile birlikte septik bir tabloda (enterokolit tablosu) gelebilir. Daha az sıklıkla ise hasta çocuk büyüme geriliği ve kabızlık yakınması ile gelebilir. Daha büyük çocuklarda şiddetli kabızlığın varlığı, büyüme geriliği, karında distansiyon ve sıklıkla rektal tuşede boş bir rektum varlığı tanıyı düşündürür. Dışkı kaçırma genellikle yoktur. Baryumun kolondan geç boşalması da tanıya yardımcıdır. Grafi kısa lezyonları, total kolonik aganglionozisi ve yenidoğandaki hastalığı tanımada yetersiz kalabilir. Tedavisi aganglionik segmentin çıkarılması ve normal kısmın anal kanala çekilmesidir.

Operasyon sonrasında da kabızlık devam edebilir ve dışkı kaçırma gelişebilir. Baryumlu kolon grafisinde tipik görünüm dar segment (hastalıklı kısım) ve proksimalindeki kolonda dilatasyondur.İnternal anal sfinkter akalazyası (İASA), eskiden çok kısa segmentli HH olarak adlandırılan, rektal biyopsinin normal olmasına rağmen motilite çalışmasında rektoanal inhibitör refleksin olmamasıyla karakterizedir.İnternal anal sfinkterin innervasyonu kusurludur. Genel görünüm dışkı kaçırmayla birlikte de olabilen kabızlıktır. Tedavisinde internal sfinkter miyektomisi başarılıdır.

Tedavi (Doktorunuza başvurunuz)

Belirtilerin çıkışıyla tedavi başlanması arasında geçen süre tam kanıtlanmamışsa da, başarıyı etkilemektedir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar iyi olmaktadır. Ailelerin bir endişesi de çocuğun altta yatan kronik bir hastalığı olduğudur. Bu aileler ve yaşı uygun ise çocuk olayın fonksiyonel olduğuna ikna edilmelidir. Kabızlığı olan çocuklarda davranış sorunlarının daha sık olduğu görüşü tartışmalı olsa da, davranış sorunu olanların tedaviye yanıtlarının daha kötü olduğu bilinmektedir. Bu nedenle tedavide tıbbi ve psikolojik yaklaşım birlikte verilmelidir. Tedavinin temeli “kolonu boşalt ve boş tut”tur. Kolon boşaltıldıktan sonra uzun süre dışkı birikiminin olması engellenerek anatomik yapının normale dönmesi ve rektumun tekrar duyarlılığını kazanması amaçlanmaktadır.

    Kolonun boşaltılması (disimpaction): Boşaltmanın sağlanması için kullanılan birçok ilaç vardır. Gerekirse lavman ve bazı durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir.
    2. İdame tedavisi: Rektosigmoid bölgenin boşaltılması sağlandıktan sonra amaç kolonda dışkı birikmesini önlemek ve rektumun normal büyüklüğüne dönmesini sağlamaktır. Amaç, günde en az bir-iki kez normal kıvamda dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra beş dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu arada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye yanıtın izlenmesi açısından da yararlıdır. Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar, dozları ve yan etkileri

Tablo 3’te, bazı besin maddelerinin lif içerikleri de Tablo 4’te verilmiştir. İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, psikolojik tedavi ve bazı olgularda biofeedback tedavisi uygulanabilir.Biofeedback, manometri ve/veya elektromiyografi(EMG) kullanılarak çocuğa normal dışkılama şeklinin (ıkınarak karın içi basıncının arttırılması ve bu sırada eksternal sfinkterin gevşetilmesi) öğretilmesidir.Pelvik-taban dissinerjisi olanlarda biofeedback yararlıdır.Böylelikle çocuklara normal dışkılamanın şekli, ıkınırken eksternal anal sfinkterin gevşetilmesinin gerektiği gösterilerek öğretilir. .

GİS: Gastrointestinal sistem.

manometride anorektal fonksiyonlar ve kolonik transit zamanı normaldir. Bunlarda öyküde kaçırılan dışkının normal miktarda olduğu görülür. Bu çocuklarda dabiofeedback genellikle daha başarılıdır. Dışkılama mekanizmasında bir bozukluk olmadığı taktirde biofeedback’inyararı yoktur.Fissürü olan çocuklarda internal anal sfinkterin istirahat halindeki basıncı yüksek olduğundan(ister neden, ister sonuç olsun), tedavide de bu basıncın düşürülmesi önerilir. Perianal infeksiyon,ağrıya neden olup dışkılamadan kaçınmaya neden olacağından,olup olmadığına dikkat edilmelidir.Bazı çalışmalarda %50-60 gibi yüksek oranda rekürrens bildirilmektedir. Tıbbi tedaviyle birlikte psikolojik destek ve davranışların değiştirilmesi çalışmasıyla başarı şansı%88’lere kadar çıkmaktadır. Yine de çocukların yarısına yakınında tekrarlama olabilir ve bu durumda kısa süreli tıbbi tedavi verilmelidir. Başarı aile ve çocuğun programa uyumuna doğrudan bağlıdır. Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu dönemin azından altı ayı alır. Bu dönemden sonra ilaçların gözetim altında kesilmesi önemlidir. Yeterli boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.

    3. Cerrahi tedavi: Hastaların %5’ten azında cerrahi tedavi gerekebilir.

Tablo 1. Çocuklarda normal dışkılama sıklığı

Yaş Haftalık dışkılama sıklığı Günlük dışkılama sıklığı

0-3 ay

Anne sütü 5-40 2.9

Mama 5-28 2.0

6-12 ay 5-28 1.8

1-3 yaş 4-21 1.4

> 3 yaş 3-14 1.0

 

1. Fonksiyonel: %95

2. Organik

a. Anatomik

İmperfore anüs

Anal stenoz

Anüsün önde yerleşmesi

Pelvik kitle (teratom vb.)

b. Metabolik ve gastrointestinal

Hipotiroidizm

Hiperkalsemi

Hipokalemi

Kistik fibrozis

Diabetes mellitus

Multipl endokrin neoplazi tip 2B

Çölyak hastalığı

Renal tübüler asidoz

c. Nöropatik hastalıklar

Spinal kord anormallikleri

Spinal kord travması

Nörofibromatozis

Ensefalopati

Tethered kord

Serebral palsi

d. Bağırsak sinir ve kas bozuklukları

Hirschsprung hastalığı

İntestinal nöronal displazi

İntestinal psödoobstrüksiyon

Visseral miyopatiler

Visseral nöropatiler

e. Anormal karın kas yapısı

Prune belly sendromu

Gastroşizis

Down sendromu

f. Bağ dokusu hastalıkları

Skleroderma

Sistemik lupus eritematozis

Ehlers-Danlos sendromu

g. İlaçlar

Opiyatlar

Fenobarbital

Sükralfat

Antasitler

Antihipertansifler

Antikolinerjikler

Antidepresanlar

Sempatomimetikler

h. Diğer

Ağır metal zehirlenmesi (kurşun)

Vitamin D zehirlenmesi

Botulizm

İnek sütü protein intoleransı

 
 


Etiketler : çocuk cerrahi , çocuk cerrahisi , enkoprezis , kabız , kabızlık