Ön bilgi

Pediyatrik taş hastalığı, erişkinlerdeki taş hastalığıyla karşılaştırıldığında, hem görünüm hem de tedavi açısından benzersiz özelliklere sahiptir. Erkeklerde yoğunlaşma gösteren erişkin toplumun aksine, pediyatrik toplumda erkek çocuklar ve kızlar neredeyse eşit olarak etkilenir. Taşların çoğu üst idrar yolunda bulunur.

Mesane taşları, dünyanın az gelişmiş bölgelerinde hala yaygındır; bu taşlar çoğunlukla amonyum asit ürat ve ürik asit taşlarıdır, bu da beslenmeyle ilgili faktörleri kuvvetle düşündürmektedir.

Çocuklarda taşların sıklık ve karakteristikleri geniş bir coğrafi çeşitlilik gösterir. Genellikle ender bir hastalık gibi düşünülmesine karşın, çocuklarda üriner taş hastalığı dünyanın bazı bölgelerindeki oldukça yaygındır. Pediyatrik taş hastalığı, Türkiye’de, Pakistan’da ve bazı Güney Asya, Afrika ve Güney Amerika ülkelerinde yaygındır.

Taş oluşumu mekanizması, faktörlerin teşhisi ve taş tiplerinin tıbbi tedavisi karmaşık bir süreçdir.

Destekleyici ve engelleyici etkenler arasındaki denge bozulduğu zaman, idrarda taşlar oluşabilir. İdrar, ilgili taş bileşeni bakımından kritik derecede aşırı doymuş hale geldiği zaman, taş oluşumu başlamış olur. Örneğin, idrarın fiziksel özelliklerini değiştiren organik ya da inorganik engelleyicilerin varlığından dolayı aşırı doyma meydana gelebilir. Ayrıca, idrar akımının bozulmuş olması da idrar akımının yavaşlamasını kolaylaştırabilir ve bu nedenle, taş oluşturucu maddelerin konsantrasyonunda artışa yol açabilir.

İdrarda kalsiyum oksalat, ürik asit ya da sistin moleküllerinin aşırı doymuş düzeye ulaşması taş oluşumuna yol açabilir. İdrar pH’sindeki değişiklikler de taş oluşumunu etkileyebilir.

Kalsiyum taşları

Kalsiyum taşları, çoğunlukla, kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat taşları biçiminde meydana gelir. Taşlar, çoğunlukla, ya yüksek kalsiyum ve oksalat konsantrasyonları nedeniyle ya da engelleyicilerin konsantrasyonlarının, azalmasıyla oluşur.

Diyetle ilgili değişiklik yapılması, etkili terapinin zorunlu bir parçasıdır. Günlük kalsiyum, hayvansal protein ve sodyum alımının doğru olarak değerlendirilmesi için çocuk bir diyetisyene sevk edilmelidir. Çocuğun günlük gereksinimlerine uygun kalsiyum alımının devam ettirilmesi yanında, diyetle alınan sodyum miktarının

kısıtlanması da önerilir.

Dış kaynaklı kalsiyum alımının yüksek üriner kalsiyuma katkıda bulunup bulunmadığını belirlemek için, düşük kalsiyumlu bir diyetle geçici olarak deneme yapılabilir. Bununla birlikte, kalsiyum alımını uzun sürelerle kısıtlama denemesi yapılıyorken, çok temkinli davranılmalıdır.

Hiperoksalüri, diyetle alımın artmasından, barsaktan aşırı emilimden ileri gelebilir. İdrardaki sitrat düzeylerini düşüren çevresel etkenler arasında, yüksek protein alımı ve aşırı tuz tüketimi vardır. Çocuklardaki kalsiyum taş hastalığında hipositratürinin önemini birçok rapor vurgulamaktadır. Kalsiyum taş hastalığı bulunan çocukların %30 ila %60 arasında değişen bir kısmında hipositratüri vardır.

Hipositratüride taş riskinin artmasından dolayı, taş oluşumunu azaltmak için normal sitrat düzeylerinin yeniden sağlanması salık verilmektedir.

Bazı çalışmalar, sitrat terapisinin erişkin toplumda taş oluşumu riskini azalttığını göstermesine karşın, çocuklarda bu konuyla ilgili az sayıda çalışma yapılmıştır.

Ürik asit taşları

Ürik asit taşları, çocukların %4 ila %8’indeki üriner taşlardan sorumludur; çocuklarda ürik asit taşı oluşumunun temel nedeni, hiperürikozüridir. Günlük ürik asit çıktısının fazla olmasıdır. Ürik asit taşlarının oluşması, temel olarak, idrarın bileşiminin asitli olmasına bağımlıdır.

Ürik asit taşları, opak olmayan taşlardır ve normal radyografi ürik asit taşları için yeterli değildir.

Tanı için renal sonografi ve spiral BT kullanılır.

İdrar pH’sinin 6-6,6 düzeyinde tutulması, ürik asit taşlarının önlenmesi için yeterlidir.

Sistin taşları

Çocuklardaki tüm üriner taşların %2 ila %6’sından sorumludur.

İdrardaki miktarın aşırı olması durumunda yalnızca sistin taşları oluşabilir. Sistinin çözünebilirliği pH’ye bağımlıdır ve pH >7,0 düzeylerinde sistin çökelmesi başlar.

İnfeksiyon taşları

İnfeksiyonla ilişkili taşlar, çocuklardaki üriner taşların yaklaşık %5’ini oluşturur. Üreaz enzimi üretme yeteneğine sahip olan bakteriler (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas), böyle taşların oluşmasından sorumludur. Üreaz, üreyi amonyuma ve bikarbonata dönüştürerek idrarı alkalileştirir ve sonra, bikarbonatı karbonata dönüştürür. Bu alkali ortamda üçlü fosfatlar oluşur, en sonunda magnezyum amonyum fosfattan ve karbonat apatitten oluşan aşırı doymuş bir ortam meydana gelir, bu da taş oluşumuna yol açar.

Tedavi için, bakterileri elimine etmenin yanı sıra taşları da elimine etmek esastır, çünkü taşlar infeksiyona barınak sağlar ve antibiyotik tedavisi etkili olmaz.

İdrar akımında durgunluk ve infeksiyon nedeni olan herhangi bir doğumsal problemin bulunup bulunmadığını araştırmaya dikkat edilmelidir.

Üriner taş hastalığının klinik görünümü ve tanısı

Klinik görünüm yaşa bağımlı olma eğilimindedir, böğür ağrısı ve hematüri gibi semptomlar büyük çocuklarda daha sık görülür.Çok küçük çocuklarda belirsiz şikayetler saptanır(örneğin kusma). Çoğunlukla belirgin olan ve ağrıyla birlikte ya da ağrısız meydana gelebilen idrardan kan gelmesi çocuklarda daha seyrek görülür. Bununla birlikte, idrar tekikind kan saptanması tek gösterge olabilir ve çocuklarda daha sık görülür. Bazı olgularda, üriner infeksiyon, taş saptanmasını sağlayan radyolojik görüntülemeye yol açan tek bulgu olabilir.

 

Tanı

 

Görüntüleme

Genelde, ilk inceleme aracı olarak ultrasonografi kullanılmalıdır. Ultrasonografi, böbrekteki taşların saptanmasında çok etkilidir. Eğer taş bulunmamışsa ama belirtiler devam ediyorsa, BT çekilmelidir. Üriner sistemdeki taşları tespit etmek için en duyarlı test, kontrastsız helikal BT taramasıdır. Bu yöntem güvenli ve hızlıdır(%97)

 

Metabolik değerlendirme

Çocuklarda taşa yatkınlık oluşturan faktörlerin sıklıknın ve yinelenme oranlarının yüksek olmasından dolayı, üriner taş bulunan her çocuğun eksiksiz bir metabolik değerlendirmeden geçirilmesi gerekir.

Metabolik değerlendirme şunları kapsar:

    Metabolik problemlere ilişkin aile ve hasta öyküsü.
    Taş
    Elektrolitler, kan üre azotu ( BUN), kreatinin, fosfor, alkalin fosfataz, ürik asit, toplam protein, bikarbonat, albümin, paratiroid hormonu (eğer hiperkalsemi varsa).
    Kalsiyum/kreatinin oranı
    idrar analizi ve kültürü.
    Kalsiyum, fosfor, magnezyum, oksalat, ürik asit, sitrat, sistin, protein ve kreatinin klirensi için alınan
    24 saatlik idrar testleri.

Başa çıkma

Üriner taşlarla cerrahi olarak başa çıkılması

Taşlarla başa çıkma çabası, kaydedilen teknolojik ilerlemeler sayesinde, açık cerrahi yaklaşımlardan, endoskopik tekniklere doğru değişim göstermiştir. Tedavi şekline karar verilirken taşların sayısı, büyüklüğü, yeri, bileşimi ve idrar yolunun anatomisi temel alınır.

Günümüzde, ESWL ile pediyatrik taşların çoğunun üstesinden kolaylıkla gelinebilmektedir. Endoskopik tedavi, üreter ve mesane taşlarına kolaylıkla uygulanabilir. Çocuklardaki böbrek taşları için, endoskopik taş çıkarma tekniğinin kullanılması da olanaklıdır. Dolayısıyla, çocukların yalnızca küçük bir kısmında açık cerrahi yaklaşıma gerek duyulabilir.

Ekstrakorporeal shockwave (şok dalgası) ile litotripsi (ESWL)

Ekstrakorporeal shockwave (şok dalgası) ile litotripsi (ESWL), çocuklarda etkili bir tedavi şeklidir, taşlardan %90 ya da daha yüksek bir oranda kurtulma olanağı sağlar. Bazı hastalara birden fazla tedavi seansının uygulanması gerekebilir.

Günümüzde, olgunlaşmamış böbrek ve kemik dokusunun zarar görmesi riskine ilişkin kaygılar ortadan kalkmıştır, çünkü hayvanlar üstünde yapılan çeşitli çalışmalar böbrek gelişiminin ve işlevinin ESWL’den sonra anlamlı bir değişikliğe uğramadığını göstermiştir.

Çocuklarda ESWL’nin başarı oranının erişkinlerdeki başarı oranlarına benzer olduğu da saptanmıştır. Yapılan farklı çalışmalarda, başarı oranları %60 ila neredeyse %100

arasında değişmektedir ve esas olarak, taşın büyüklüğüne, yerine, bileşimine ve kullanılan makinelerin tipine bağlıdır. Taşlar daha küçük olduğu zaman, başarı oranları çok daha yüksek olmaktadır.

Böbrek içinde yerleşmiş 2 cm’den küçük bir taş ESWL tedavisi için ideal bir vaka olacaktır. Daha büyük taşların, kalikslerde ya da anatomik bakımdan anormal böbreklerde yerleşmiş taşların ESWL tedavisinden sonra temizlenmesi daha zordur.

Bununla birlikte, taş yükü fazla olunca, çocukların taş caddesi ve üriner obstrüksiyon geliştirme riski yüksek olabilir ve çocuklar, uzun süren idrar yolu darlığı riskine karşı ESWL’den sonra daha yakından takip edilmelidirler. Uzun süren tıkanıklık durumunda, ESWL sonrası tüpü yerleştirilmesine gerek duyulabilir.

Kullanılan ESWL makinesinin tipi, başarı oranlarını ve komplikasyonları belirgin biçimde etkiler. İlk kuşak makineler daha büyük bir odak bölgeye daha güçlü enerji verebiliyordu ve bu nedenle, tek bir seansta taş kırma oranları daha yüksekti. Ne var ki, ilk kuşak makinelerin verdiği rahatsızlıktan dolayı, çoğunlukla genel anestezi

gerekli oluyordu. Daha sonraki kuşaklara ait makinelerde, odak bölge verilen enerji daha küçüktü ve daha az akciğer travması riski taşıyordu. Bu makineler kullanılınca ilave tedavilere ihtiyaç duyulabilmesine karşın, anestezi gerekliliği daha azdır. Büyük çocuklar hariç, ESWL tedavisi sırasında hareketsiz durmalarını sağlamak için

çocukların yatıştırılmasına hala ihtiyaç vardır.

Şok dalgası ile taş kırma, idrar yolu taşlarının kırılmasında da kullanılabilir. Başarı oranları, alt yerleşimli taşlarda azalmaktadır. Çocuklarda teknik problemler söz konusu olabilir.

Endoskopik Teknik

Üreterorenoskopi

Daha küçük boyutlu aletlerin bulunabilirliğinin artmasıyla birlikte, endoskopik tekniklerle çocuklardaki idrar yolu taşların üstesinden gelinmesi olanağı doğmuştur.

 

Açık taş cerrahisi

Çocuklardaki taşların çoğuyla ESWL ve endoskopik teknikler kullanılarak başa çıkılabilir. Yine de bazı durumlarda, açık cerrahiden kaçınmak mümkün olmaz. Büyük taşların bulunduğu veya cerrahi düzelme de gerektiren tıkanmış bir sisteme sahip olan çok küçük çocuklar, açık taş cerrahisi için iyi adaylardır.

Çocuklardaki mesane taşları, çoğunlukla endoskopik teknikler kullanılarak tedavi edilebilir. Çok büyük mesane taşları söz konusu olduğunda da açık cerrahi uygulanabilir.


KAYNAKLAR

1. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A,

Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National

Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol

2005;23:309-323.

Etiketler : İdrar Yolu Taşları